Relais pour le Travail

Le Savoir-faire et l’Accompagnement

15 rue Antoine de Saint-Exupéry

84000 AVIGNON

04 90 88 57 53

dossier d’inscription

AES  SLC  TS 

(A compléter par RTSA et le candidat)

Rendez-vous le : ……/……/…... à : ………. Avec : …………………………………………….

Mme Mr Nom /Prénom : _________________________________________________________

Date de naissance : ____ / ____ / ________ Lieu de naissance : _______________________________

Nationalité : __________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Téléphone : ___/___/___/___/___ Adresse messagerie : @

Situation familiale : ________________________ Nombre enfants : ________________________

Logement : Locataire Hébergé Autres (à préciser) : _________________________________

Nom de l’organisme logeur : ________________________________________________________

Quartier (lequel) ___________________________________________________

QPV Autres précisez : _______________________________

Situation Socioprofessionnelle .

Niveau scolaire : Primaire 6eme 3eme CAP BEP Autre préciser : _____________

Scolarité à l’étranger : (précisez le niveau scolaire) _______________________________________

Emploi Type de contrat :	_____________________ Durée : ___________________________

Formation Précisez : ________________________Organisme : ________________________

Dates : du ____/____/____________ au ____/____/_____________

Situation économique .

Salaire ARE ASS RSA AAH Prime d’Activité

Autres : ______________________________________________________________________

Montant perçu (durant les 3 derniers mois) : _____________________ soit ___________€uros /mois

Imposable Oui Non

Accompagnement(s) - Parcours - Objectif(s) vers l’emploi .

Aucun

CAF	N° allocataire : ______________________________________

CAP EMPLOI	N° allocataire : ______________________________________

Référent : _________________________ Type d’accompagnement_________________________

CCAS (Quartier) : _____________________	Référent : _______________________________

Chantiers /Entreprises d’Insertion (Nom de l’entreprise) : ______________________________

Référent : _________________________ Type d’accompagnement_________________________

CMS Quartier :	_____________________	Référent : _______________________________

Pôle Emploi : Depuis le ____ / ___ /____ N° IDE : __________________________________

Référent : _________________________ Type d’accompagnement___________________________

Mission locale : Depuis le ____ /___ /____

Référent :	_________________________ Type d’accompagnement_________________________

Autres : _______________________________________________

Référent : _____________________Type d’accompagnement________________________________

Sécurité Sociale MSA (Numéro) : __________________________________________________

Disponibilité du candidat .

Tous les jours	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Autres jours
Matin
Après-midi

Modes de transport envisagés . (Pour rejoindre le lieu de formation)

Réseau bus de ville	Deux-roues personnel
Deux-roues prêté ou loué	Voiture sans permis
Véhiculé par la famille	Covoiturage
A pied	Autres préciser : ______________________________________

(A compléter si besoin place en crèche pour enfant - 3 ans )

Modes de garde enfant .

Crèche Oui Non Famille ou amie Oui Non

Autres modes de garde : ____________________________________________________________

Demande d’une place en crèche Oui Non

Nom de la crèche souhaité : ___________________________________________________________

Nom/prénom de l’enfant : _____________________________________________________________

Date de naissance de l’enfant : _________________________________________________________

Nom de la crèche : __________________________________________________________________

Tous les jours	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Autres jours
Matin
Après-midi

Mobilité

Avez-vous déjà été inscrit(e) en auto-école Oui  Non  Si oui en quelle année ______________

Autres infos : _______________________________________________________________________

(Obligatoires pour toutes les personnes nées à compter du 1er janvier 1988). Avez-vous obtenu l’ASSR 1 : Oui  Non  l’ASSR 2 : Oui  Non  Avez-vous participé à la journée d’appel et du citoyen ? Oui  Non  Avez-vous un financement pour votre permis Oui  Non  Si oui, lequel ? ___________________________________________________ MINI CV Dernière classe : __________________ Année : _______________________________ Quel établissement : ____________________________________________________ Diplômes obtenus :  Brevet des collèges  CAP  BEP : Quel métier  Titre professionnel Préciser le métier : ___________________________________________________ Emploi occupé Entreprise Année Durée Type de contrat BAFA  Secourisme  Informatique  Pratiquez-vous une activité sportive ? Loisirs ? _________________________________________
LISTE PIECES A FOURNIR : SVP fournir les originaux car nous scannons toutes les pièces jointes au dossier.  Pièce d'identité (Carte d'identité, Passeport, Titre de séjour) Si titre de séjour, merci d’apporter l’autorisation de travail en complément.  Carte Vitale  Carte d’Inscription Pôle emploi  N° d’allocataire CAF  N° d’allocataire RSA  Contrat d’Insertion  Extrait de naissance (obligatoire pour inscription au travail saisonnier)  Fiche de liaison du référent  CV ou Mini CV (à remplir dans le dossier)  Avis d’imposition  Adhésion Soutien Linguistique  Prime d’activité  Justificatif de domicile (mois de 3 mois)  3 photos d’identité  Attestation scolaire de sécurité routière 2 (ASSR2) ou son duplicata, ou l'attestation de sécurité routière (ASR) ou son duplicata, si vous êtes né après 1987  Si vous êtes français et âgé de moins de 25 ans, la copie du certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC) ou de l'attestation provisoire en instance de convocation à la JDC ou de l'attestation individuelle d'exemption. Pour les personnes qui acceptent de faire du covoiturage :  Permis de conduire  Carte grise du véhicule à jour  Attestation d’assurance de l’année en vigueur ADRESSES UTILES POUR VOS PAPIERS ET DEMARCHES ADMINISTRATIVES. Pôle Emploi (ancienne ANPE et ASSEDIC) Pour faire vos démarches 3 façons : 1/ Vous aller à votre agence : - 15 Rue Madame de Sévigné CS 20062 Avignon Cedex 9 2/ Vous téléphonez Tel : 3949 3/ Vous contactez par internet : http://www.pole-emploi.fr/accueil/ Carte vitale : CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) 7 rue François 1er 84000 AVIGNON Tel: 36 46 MSA (Mutualité Sociale Agricole) 1 place des Maraîchers 84000 AVIGNON Tel: 04 90 13 66 66 Les travailleurs agricoles = MSA. DATE : …. / …. / ……. SIGNATURE